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铜陵市打击欺诈骗保新闻发布会暨集中宣传月活动启动仪式

发布日期:2019-4-11 下午 07:00:43 浏览:44

来源时间为:2019-04-09

2018年铜陵市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及典型案例通报

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按照国家医保局、国家卫生健康委、公安部、国家药品监管局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的统一部署,在市政府组织领导下,市人社局会同市卫建委、市公安局、市食药局等部门建立了打击欺诈骗保专项行动联席会议制度,制定了《铜陵市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》,通过开展现场监督检查、即时调查举报线索、异地就医票据核查等措施,我市打击欺诈骗保专项行动取得了初步成效。

一、专项行动开展情况

1、广泛开展宣传动员。市社保中心举办了二期全市协议医疗机构、药店负责人培训班,重点学习《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等医保法律法规,公布了举报电话,制定了举报奖励办法,通过多种形式教育协议机构和参保人员自觉遵守医保基金管理规定,并分别组织召开了协议医疗机构和协议药店的打击欺诈骗保警示教育会议。

2、全面开展现场检查。专项行动期间,市县区经办机构组织人员,共现场检查协议医疗机构128家,占全市协议医疗机构总数的80.5;共现场检查协议药店271家,占全市协议药店总数的68.6。

3、组织异地就医费用核查。通过医保智能监控系统筛查,市社保中心对2017年以来在外地就医医疗费用超过5万元的参保人员的报销票据全面进行了复查,组织人员赴上海、南京等地医疗机构核查发票等报销资料的真实性,共核查异地医疗费用发票314份。

4、严肃查处欺诈骗保案件。对发现的欺诈骗保和违反医保管理规定的行为,严格按照《社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和医保服务协议从严从重进行处理。专项行动期间,全市共暂停医保服务协议机构75家,其中协议医疗机构32家、协议药店43家;共追回医保基金数额(包括核减、拒付)115.1万元,其中职工医保基金65.4万元、居民医保49.7万元;对协议机构进行罚款数额(包括扩大倍数核减)共77万元,其中职工医保基金49万元、居民医保28万元;对伪造病历资料和医疗费用发票骗取医保基金的一名参保人员,依法移交公安部门调查处理。

二、典型案例通报

1、市第六人民医院冒用居民社保卡伪造住院病历、虚构住院费用骗取基本医保基金

根据举报,经市人社局、市卫计委联合调查组调查核实,2014年至2018年,市第六人民医院工作人员冒用其两名亲戚的社保卡,与医院部分科室串通,通过伪造住院病历、虚构住院费用等方式,先后13次骗取医保基金,共计45510.35元,用于冲抵其本人及亲属的门诊检查治疗费用。医保部门根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十四条规定,责令该院退回骗取基金,并处5倍罚款,共计227551.75元;暂停该院医保服务协议;卫生部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十四条规定,吊销直接责任人员何某某护士执业证书。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十九条规定,给予该院院长徐某某行政记过处分;责令该院给予涉事人员何某某、尚某撤职处分。

另通过数据比对,2018年市六院为28名住院病人违规减免应由个人承担的医疗费用,诱导病人住院,违反了医疗机构医保服务协议第十六条规定,视为诱导住院。按照医疗机构医保服务协议第六十四条规定,医保部门拒付市六院28名住院病人医保统筹基金支出124716.23元,并按违规金额的3倍核减其医保基金支付374148.69元。

2、协议药店销售生活用品涉嫌套取医保基金

12月19日和2019年1月3日,医保稽核人员在对市三益民生医药连锁有限公司五公里店、市百草堂大药房连锁有限责任公司景尚花园店进行现场检查、提取部分药品销售数据与社保刷卡数据进行对比,发现两药店在售药专柜上摆放生活用品、食品,与药品混合经营;违反我市基本医疗保险零售药店服务协议未真实准确上传销售数据,导致部分药品销售金额与社保刷卡金额严重不符。医保部门根据《铜陵市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十九条、第二十条规定,暂停两家零售药店医保服务协议和医保网络服务三个月,责令两药店限期进行进行整改。

医保基金是群众治病钱、救命钱,欺诈骗保行为侵害了人民群众的切身利益,挑战的市医保法制的公平正义,侵蚀的市国家医保制度的根基,必须零容忍、出重拳、狠打击。医保经办机构将通过这次集中宣传月活动,鼓励社会监督,继续保持打击欺诈骗保的高压态势,努力维护医保基金安全。??????????????

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